山西中煤一煤矿综掘司机被自己开的综掘机绞死！11人被处理

　　中煤昔阳能源有限责任公司黄岩汇煤矿 “9·17”一般机电事故调查报告（摘要）

　　2018 年 9 月 17 日 10 时 56 分许，中煤昔阳能源有限责任公 司黄岩汇煤矿（以下简称黄岩汇煤矿）15113 胶带顺槽掘进工作 面发生一起机电事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 75.5 万元。

　　根据《中华人民共和国安全生产法》、《煤矿安全监察条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律和法规，2018 年 9 月 18 日，山西煤矿安全监察局晋中监察分局组织晋中市安监局、 晋中市煤炭局、昔阳县人民政府、昔阳县公安局、昔阳县煤炭局、 昔阳县总工会、昔阳县安监局成立了中煤昔阳能源有限责任公司黄岩汇煤矿“9·17”一般机电事故调查组，并邀请昔阳县纪委监委派员参加，对事故展开联合调查，同时邀请了 3 名专家组成 专家组参与事故调查。

　　事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘察、查阅资料、调查询问、技术认定及综合分析，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人、责任单位的处理解决的建议以及防范措施。

　　中煤晋中能源化工有限责任公司（以下简称晋中能化）是中国中煤能源集团有限公司的全资子公司，是一家致力于焦炭、煤 炭及煤化工产品的生产、加工、投资和国内外贸易业务的能源化工企业。前身是成立于 2003 年的中煤焦化控股有限责任公司。

　　现有中煤昔阳公司、黄岩汇煤矿、白羊岭煤矿、中煤旭阳公司等 10 个直属单位。

　　公司设置办公室、党群工作部、总调度室、煤矿管理部、 资产财务部、经营管理部等 11 个部门机构。

　　黄岩汇煤矿位于昔阳县城西南约 4km 处的乐平镇巴洲村，井田面积 15.0495km2，批准开采 8 # -15#煤层，现采15#煤层，生产能力为 90 万吨/年。

　　该矿为煤与瓦斯突出矿井，煤尘无爆炸危险性，自燃倾向性为不易自燃，水文地质类型属中等。

　　黄岩汇煤矿原隶属于国投昔阳能源有限责任公司，2016 年 9 月，国投集团所属煤矿整体划归中煤集团。

　　黄岩汇煤矿设有矿长、党总支书记、总工程师、安全副矿长、生产副矿长、机电副矿长、通风副矿长（矿长助理）等矿级领导。

　　矿井共设 7 个科室：综合管理科、企业管理科、生产技术科、通风防突科、调度室、机电运输科、安监科；8 个队组：综采队、 开拓一队、开拓二队、综掘三队、钻机队、皮带队、运输队、机电队。

　　全矿在册 1076人。其中井下职工 542 人，安全管理人员 40 人。

　　事故发生地点为黄岩汇煤矿 15113 胶带顺槽掘进工作面迎头，距 15113 胶带顺槽开口位置 1895m。

　　15113 胶带顺槽掘进工作面沿 15#煤顶板掘进，采用综掘工 艺施工，锚网索支护，巷道为矩形断面。

　　顶板采用左旋无纵肋螺 纹钢锚杆+φ21.8×7200mm 锚索+菱形网+钢带的支护方式。

　　黄岩汇煤矿每月 5、15、25 日由矿长牵头、分管矿长组织本专业对全矿井进行安全风险隐患排查。2018 年以来，黄岩汇煤矿对事故地点检查中未发现与事故相关的安全隐患。

　　晋中能化设立安全监察局，安全监察局下设昔阳办事处，对黄岩汇煤矿每月进行不少于三次安全检查。2018 年以来，安全 监察局及昔阳办事处对事故地点检查中未发现与事故相关的安 全隐患。

　　2018 年以来，昔阳县煤炭工业局对黄岩汇煤矿的安全检查中未发现与事故相关的安全隐患。

　　2018 年 9 月 17 日 8 点班，综掘三队队长张爱国主持班前会， 当班主要任务为 15113 胶带顺槽掘进、铺道、增加无极绳托绳轮等。

　　约 10 点，副班长张志岐带领 4 名支护工和掘进机司机张燕强完成支护工作。

　　张燕强未将风管完 全撤至规定位置，就启动掘进机割底煤。割煤期间，张志岐负责 观测掘进机截割情况和联系皮带开停。

　　10 时 56 分许，张志岐听到掘进机运转声音异常，发现张燕 强不在操作岗位，便立即呼喊他的名字，但没有回应，于是立即 停止掘进机运转。张志岐跑到掘进机回转台右侧，发现截割头上 缠着风管，张燕强躺在掘进机前，就立即呼叫周围工人对张燕强 进行救援。

　　13 时 36 分张燕强被抬出地面，送往邢台县人民医院， 经抢救无效死亡。

　　2018 年 9 月 17 日 11 时许，当班班长王丰才向矿调度室汇 报事故情况。

　　21 时 50 分，光恩彦向昔阳县 煤炭工业局及晋中能化总调度汇报事故情况。

　　22 时，昔阳县煤炭工业局向山西煤矿安全监察局晋中监察分局汇报事故情况。

　　滕福义于 9 月 17 日早 班 6 时 30 分左右入井，先检查了 15113 轨道顺槽掘进面的作业情况， 之后进入 15113 胶带顺槽，当行走到巷道中部时，遇到工人用担架抬着张燕强出井。

　　2018 年 9 月 18 日，事故调查组有关人员到事故地点进行了 现场勘察，情况如下：

　　1.15113 胶带顺槽掘进工作面巷道断面为矩形，净宽 5.2m， 净高 3.9m，净断面积 22.28 ㎡，巷道采用锚杆+锚索+菱形网+W 钢带联合支护。（见图 1）

　　2.15113 胶带顺槽掘进工作面掘进机型号为 EBZ200H 的，掘 进机急停按钮和照明灯能正常使用。截割头位于工作面迎头往外 10.3 米处，处于落地状态。（见图 2）。

　　3. 巷道左帮吊挂有压风、供水、排水管路各一趟，巷道右帮 吊挂通讯信号、动力、监测监控线路。

　　距工作面迎头 40 米处压风、供水管路由钢管变为高压胶管， 高压胶管采用挂钩吊挂方式向迎头延伸 22.8 米，吊挂高度 1m 左右。

　　压风、供水高压胶管分别安设有分风器、分水器。分水器后 未连接管路。分风器后连接 3 路高压胶管，分别向风煤钻、锚杆 钻机、锚索钻机提供动力。（见图 3）

　　分风器后的 3 路高压胶管均沿巷道底板延伸并堆放在距迎 头 7 米处，其中有 1 路高压胶管断裂。（见图 4、5）

　　经过现场勘察、询问现场作业人员和查阅有关的资料，对事故 11 缘由分析如下：

　　1.支护工作完成后，未按照作业规程要求将压风高压胶管撤 出至距迎头 15m 外。

　　2.掘进机开机前，掘进机司机和现场有关人员未对现场进行 安全确认，未能发现压风高压胶管仍未撤出。

　　3.掘进机司机违反《煤矿安全规程》第一百一十九条的规定， 离开掘进机操作台时未断电，擅自进入掘进机工作区域。

　　1 直接原因 掘进机司机离开掘进机操作台时未断电，擅自进入掘进 机工作区域，被运转的掘进机截割部伤害，导致事故发生。

　　（1）现场管理不到位，现场安全管理未落实到重点环节。 未将使用过的临时风管、水管按作业规程第七章第十三节第七项 第三条要求盘起撤至距迎头 15m 外。掘进机开机前，掘进机司机 和现场有关人员未对现场进行安全确认，未能发现压风高压胶管 仍未撤出。当班安全管理人员未能及时有效地发现并制止工人的违章行 为。

　　（2）黄岩汇煤矿岗位责任制落实不到位，安全培训工作有 漏洞。现场作业人员未能严格履行岗位工作职责，职工安全意识淡薄，安全防范意识差。

　　（3）晋中能化主体企业安全生产管理职责落实不到位，对 黄岩汇煤矿的日常管理不严不细，未能及时有效地发现黄岩汇煤矿在现 场管理、安全培训等方面存在的问题。

　　离开掘进机操作台时未断电，擅自进入掘进机工作区域，对本起事故发生负有直接责任。

　　掘进机开机前未进行安全确认，未及时有效地发现掘进机司机违章作业行为，对本起事故发生负有主要责任。

　　建议：依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条、《安全生产违背法律规定的行为行政处罚办法》第四十五条的规定，吊销其煤矿特种作业操作证（证号：218），并处罚款人民币 8000 元。

　　掘进机开机前未进行安全确认，未及时有效地发现掘进机司机违章作业行为，现场管理不到位，对本起事故发生负有主要责任。

　　依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《安全生产违背法律规定的行为行政处罚办法》第四十五条的规定的规定，给予撤职处分，并处罚款人民币 8000 元。

　　4.张爱国，男，42 岁，党员，黄岩汇煤矿综掘三队队长，事故当班跟班队长。

　　督促工人落实作业规程和操作规程不力，现场管理不到位，对本队的安全培训工作中有漏洞，对本起事故发生负有主要责任。

　　建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《安全生产违背法律规定的行为行政处罚办法》第四十五条的规 定的规定，给予撤职处分，并处罚款人民币 8000 元。

　　对综掘三队落实作业规程和操作规程督促不力，对安 全员管理培训不到位，对本起事故发生负有重要责任。

　　建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《安全生产违背法律规定的行为行政处罚办法》第四十五条的规定的规定，给予记过处分，并处罚款人民币 4000 元。

　　6.田书泽，男，54 岁，党员，黄岩汇煤矿生产副矿长， 对综掘三队的现场管理和安全培训工作管理督促不到位，对本起 事故发生负有重要责任。 建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》 第十二条、《安全生产违背法律规定的行为行政处罚办法》第四十五条的规 定的规定，给予撤职处分，并处罚款人民币 8000 元。

　　7.王庶文，男，43 岁，党员，黄岩汇煤矿安全副矿长， 对综掘三队落实作业规程和操作规程督促不力，对安全员管理培 14 训不到位，对本起事故发生负有重要责任。 建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》 第十二条、《安全生产违背法律规定的行为行政处罚办法》第四十五条的规 定，给予记大过处分，并处罚款人民币 8000 元。

　　建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《安全生产违背法律规定的行为行政处罚办法》第四十五条的规 定，给予警告处分，并处罚款人民币 5000 元。

　　9.光恩彦，男，53 岁，党员，黄岩汇煤矿矿长，在本 矿安全管理、安全培训工作中有漏洞，对本起事故发生负有重要 责任。事故发生后未在规定时间内向有关部门报告，对事故迟报 负主要责任。 建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》 第十二条、《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十一条的规 定，给予警告处分，并处上年度收入 60%的罚款，计人民币 59050 元。

　　10. 李臣，男，55 岁，党员，黄岩汇煤矿党总支书记， 贯彻落实“党政同责、一岗双责”要求不力，督促指导有关部门 履行岗位工作职责不到位。对本起事故发生负有重要责任。 建议：依据《中国纪律处分条例》第一百二十五条、 《安全生产违背法律规定的行为行政处罚办法》第四十五条的规定，给予党 15 内警告处分，并处罚款人民币 8000 元。

　　11. 毕国胜，男，44 岁，群众，晋中能化安监局煤矿监察处处长兼昔阳办事处主任。

　　对黄岩汇煤矿日常安全工作监督不力，对黄岩汇煤矿安全培训工作督促不到位，对本起事故发生负有重要责任。

　　依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《安全生产违背法律规定的行为行政处罚办法》第四十五条的规定， 给予警告处分，并处罚款人民币 3000 元。

　　1．依据《山西省人民政府办公厅关于印发进一步强化煤矿 安全生产工作的通知》（晋政办发[2012]34 号）第四条第（二） 项的规定，责令黄岩汇煤矿停产整顿一个月。停产整顿结束后， 履行复产验收程序，合格后方可复产。

　　2．依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款的规定，暂扣黄岩汇煤矿的《安全生产许可证》。

　　3.黄岩汇煤矿对本起事故发生负有责任，依据《生产安全事 故罚款处罚规定（试行）》第十四条第一款的规定，对黄岩汇煤矿处罚款人民币 50 万元。

　　4.黄岩汇煤矿在事故发生后，未在规定时间内上报，依据《煤 矿安全监察条例》第四十六条的规定，对黄岩汇煤矿处罚款人民币 15 万元。

　　（三）晋中能化要吸取事故教训，找准薄弱环节，提升主 体企业的安全管理水平。

　　（四）昔阳县煤炭监管部门要加强煤矿安全生产制度在现场落实情况的监管工作。