涉嫌重大责任事故罪的犯罪主体为两大类，而各类涉案人员从无到多人不等，因此《事故调查报告》成为司法机关追究刑事主体的参考是依据。辩护律师在办理此类案件时，审查事故报告成为基础和重要的辩护工作。而事故的缘由分析则是行政部门认定各涉案主体是否负有管理责任的逻辑前提。一般审查事故报告就是从直接和间接原因着手，重点审查事故原因认定是否实事求是，是否与在案其他证据矛盾，此外，不能忽略了事故报告形成过程的程序是否依法依规。本文，从笔者近期办理的一重大责任事故罪为例，实为办案手记。本案因项目经理被指控涉嫌重大责任事故罪，但结合其他证据，《事故调查报告》无法得出项目经理有责的认定，因而是无罪的。

　　以应急局为主的多个部门出示的《事故调查报告》，虽然是政府部门出具，貌似比其他案件中有关鉴定机关出具的《鉴定报告》更权威，但也仅仅是作为司法机关在最终认定事故责任并追究有关主体的参考是依据。根据最高人民法院《关于逐步加强危害生产安全刑事案件审判工作的意见》（2011），第6条“...政府或相关职能部门依法对事故原因、损失大小、责任划分作出的调查认定，经庭审质证后，结合其他证据，可当作责任认定的依据。”这说明，《事故调查报告》跟其他证据一样，认证在法庭，还得结合其他证据，最后是可以而不是应当作为责任认定的依据。

　　《中华人民共和国安全生产法》第八十六条规定“事故调查处理应当按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则”，但《深圳市某区某工区工程建设项目“1.27”一般高处坠落事故调查报告》下称《事故调查报告》认为，事故间接原因是“单位现场安全管理不到位，教育培训工作不到位，未及时有效地发现和制止员工的违规作业”，这也是事故调查组即以应急管理局为主导，据以认定单位和项目经理承担事故责任和刑事责任的前提和逻辑。但这个论断明显的错误，包括事实和程序，因为单位实际上已尽到安全管理、教育培训、提供安全设施的义务，没有一点失察行为，《事故调查报告》的原因及责任查明论断不成立。事实和理由详见如下论证论述。

　　首先，单位对主管A某（技术主管、案发死亡者）进行了现场作业管理教育。见《深圳市某工区项目个人档案》下称《个人档案》（有主管A某签字）第10页“施工现场需要注意的几点”，说明现场管理到位。

　　施工现场需要注意的几点为：1、人员行为安全：实施工程人员在进入施工现场时，切忌手插口袋、 勾肩搭背、嬉笑打骂；施工现场内必须在规定的安全线内行走，危险路径禁止人员行走；除指定的吸烟区外，区间内、工作区内严禁吸烟；工具、材料、设备摆放要整齐，排除倒塌、坠落、棱角料边等伤人隐患；施工全套工艺流程中严禁戏闹、打架、斗殴；严禁攀登吊运的物体，专用梯， 不许在吊钩下通过和停留。2：消除隐患“六不准” a不准班前饮酒；b施工现场不准穿拖鞋、高跟鞋、赤脚、赤膊、敞衣工作；c不准违章违规操作和野蛮冒险操作；d不准擅自做主将自己的工作交给他人；e禁止在岗位睡觉或做与工作无关的事；f不准超范围或超限值使用设备、机械。3：施工现场通行：危险性；深基坑失足，物体坠落打击避免事故的要领：下基坑时注意仔细观察，禁止沿着基坑边缘行走，上下脚手架要抓紧踩牢，不要靠近行驶的起重机和拖车。

　　其次，单位与主管A某签署了进入施工现场的《安全责任承诺卡》，见《个人档案》。即安全生产责任承诺：“...3.进入施工现场，严格按要求规定佩戴劳动安全防护用品，不得吸烟...6.对盲目指挥、冒险蛮干、违章施工等行为造成的安全事故承担对应的责任。”

　　再次，案发当天正常的吊材料钢板作业时，项目安排了主管A某作为现场管理指挥人员。即现场除了司机、工人等一线作业人员外，同时安排了管理人员主管A某坐镇现场指挥，这说明现场管理到位。

　　首先，单位对主管A某等开展了7次各种应急演练，说明单位已建立了明确的责任制度和安全防范（包括演练）体系，教育培训既有理论也有演练实践。

　　《事故调查报告》第五页第六段“某某单位开展了某工区生产安全事故应急资源调查，制定了项目部综合应急预案、高处坠落事故专项应急预案，2023年分别开展了1次三防应急演练（3月份）、3次消防应急演练（5、9、11月份）、1次地面坍塌事故应急演练（5月份）、1次高温中暑应急演练（8月份）、2023年8月20日开展了高处坠落事故桌面演练。”六份材料见《个人档案》，均由主管A某签字。这些文件主要摘要内容有（有的反复强调）：“告知戴安全带4 次；进入施工现场，应佩戴防护用品；临边作业时必须系好安全带；机器操作时，周边工人要保证足够的安全距离；从事人机配合时一定得执行技术交底、服从该带班技术人员的指挥；严格按照本岗位安全技术操作规程实施作业；对盲目指挥、冒险蛮干、违章施工等行为造成的安全生产事故承担对应的法律责任等教育内容”。

　　其次，单位为主管A某进行了《安全生产常识交底》《安全责任承诺》《正确使用安全防护用品承诺》《危险源告知书》《职业危害告知书安全生产责任书》《工人进场承诺书》等6份文书教育交底，各方面安全教育全覆盖，很到位和完善。

　　六份材料见《个人档案》，均由主管A某签字。这些文件主要摘要内容有（有的反复强调）：“告知戴安全带4 次；进入施工现场，应佩戴防护用品；临边作业时必须系好安全带；机器操作时，周边工人要保证足够的安全距离；从事人机配合时一定得执行技术交底、服从该带班技术人员的指挥；严格按照本岗位安全技术操作规程实施作业；对盲目指挥、冒险蛮干、违章施工等行为造成的安全生产事故承担对应的法律责任等教育内容”。

　　再次，该单位为主管A某制定了项目部安全教育培训计划，并有其签字的 多份培训记录和考核结果。其中，入职以来单位为主管A某进行了公司级安全教育、项目部安全教育、班组（第三级）安全教育等多次不同级别不同内容的全方位、全流程的安全培训教育，包括现场施工安全及管理。培训涵盖主要所涉内容；教育主要内容做了摘录。可见，单位已经为该职员主管A某提供了履行职责的充分和必要条件，反复进行了相应的技术与安全培训教育，特别是现场施工安全的防范警醒培训教育，并使其具有履职的安全知识和有关能力。

　　培训涵盖内容主要有：a.国家、地方、行业安全生产法律和法规、制度、标准；b.安全生产责任制；c.预防事故的基本措施；d.施工机 具安全操作规程；e.临电安全操作规程；f.“铁十条”规定要求；g.施工现场需要注意的几点：h.常见的五大伤害及急救措施；i.事故案例及分 析；j.地铁公司现场作业安全十条安全禁令和消防安全三令告知等。

　　教育主要内容摘录：“落实安全生产责任，职能部门、工程技术 人员、工人各负其责、分工协作；施工现场需要注意的几点：严禁攀登吊运的物品；不准违章违规操作和野蛮冒险作业；禁止沿着基坑边缘行走；不要靠近行驶的起重机和拖车；常见的五大伤害及急救措施（高处坠 落大于2米的临边、坑、深基坑周边等）；机器伤害挤压、碰撞、卷入、甩出等严禁高处作业不系安全带，违者每人次罚款5万元；”这些均有主管A某签字见《个人档案》。

　　最后，单位在进入工地统一入口处，设置了实物的、动态的、声音的、图像的、动漫的、文字的教育警示长廊。包含了《钢丝绳+吊具展示》《安全事故警示墙》《高空坠落事故》《现场带班公示》《公示牌》《班组班前安全活动记录》等。每个员工每天上班进入工地前均被动式接受了各种安全，特别是现场施工教育警示，安全教育，单位时刻警钟长鸣，足见单位用心良苦，平时不放过任何一个安全作业的宣传和教育，试问实践中大江南北企业万万千千，像本涉案单位如此重视，且安全规章制度和教育培训如此完善的企业很少。

　　另外，本案主管A某组织的案发时的作业，不在“生产、作用中”，也不在计划的“生产、作用中”的作业内容，这也证明了单位及项目经理与事故没有因果关系，但《事故调查报告》显然忽略了这一重要前提。详见下文内容。

　　需要特别举证说明的是。项目经理及所在项目部在2021年12月至2024年1月26日（案发前一天）获得第三方深圳地铁建设集团有限公司、中铁建南方公司某号线管廊联合指挥部颁发的各种奖项14项详见附件《项目经理及项目部获奖荣誉清单》。其中项目经理获得“先进个人”3次；获得“优秀项目经理”2次；所在项目部获得“综合优胜考核评比第1名/安全质量管理专项评比第1名”2次。项目部获得如“优秀工点及优胜综合区”等奖项近10次。深圳地铁集团公司等三方权威机构对涉案项目工区及项目经理个人在“施工综合管理、安全质量管理、土建工程综合管理”等多方面给予了肯定和最高评价，证明了：单位及项目经理教育培训工作到位，现场安全管理到位。

　　以上，从7次安全演练、6份文书教育交底、专为主管A某制定了项目部安全教育培训计划、又从单位设置的警示教育长廊，最后更是得到了权威第三方深圳地铁集团对单位及项目经理在“教育培训工作到位，现场安全管理到位”予以表彰肯定。

　　首先，现场有制止主管A某违背法律规定的行为。吊车司机卢某“应该要制止他，现场的工人也有说他，他不听，我也没有很好的方法 ”见《诉讼证据卷一》。普通工人姚某“然后主管A某就爬上了支撑梁，我就跟主管A某说太危险了，不要站在那里！”见《诉讼证据卷一》。

　　其次，一般参加现场作业的人员为两类人，一类是现场管理人员，二类是现场作业人员。当天项目特定工作任务是下吊钢材物料（准备性工作），参与的管理人是技术主管A某和吊车司机卢某、普通个人姚某、唐某共四人。从日常工地现场作业参加人员看，项目经理作为项目实质负责人，不可能参与现场一线工作，所以，要求项目经理或更高职务的人员在现场等待违规并及时制止违法施工行为，不具有现实和制度的可能性。那么，调查组认为“单位存在未及时有效地发现和制止员工的违规作业行为”的结论是错误的，与事实和真实的情况矛盾。

　　即根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（2007）第六条“工会依法参加事故调查处理，有权向有关部门提出处理意见”。更没有邀请工会成员参加讨论和审议《事故调查报告》内容，因为在《事故调查报告》附件《审议表》 唯独并没有工会单位和有关成员签字，因此事故调查报告没有法律效力。

　　以上第一，第二均违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》强制性规定，即该条例第三十条规定事故调查报告应当包括下列内容：“...事故调查报告应当附具有关证据材料。事故调查组成员应当在事故调查报告上签名。”，这份拟作为司法机关参考的证据应予排除。

　　综上，《事故调查报告》不但存在事实查明错误，还存在很明显的程序上错误，因此，调查组关于认定“实施工程单位某局现场安全管理不到位，教育培训工作不到位，未及时有效地发现和制止员工的违规作业行为”为事故间接原因的论断是错误的，失实和非法的，当然不应被检察机关采纳。同时，进而说明事故调查组据此认定单位、项目经理事故责任和建议项目经理应承担刑事责任的逻辑和前提是错误的。概言之，《事故调查报告》的间接缘由分析、事故责任认定及处理解决的建议均不应被采纳，单位及项目经理不存在重大责任事故刑事责任。

　　但，调查组关于认定直接原因为“主管A某安全意识淡薄，未申请作业票和吊装令组织吊装作业，无证违章指挥，未佩戴安全带站在某#综合井支撑梁冒险作业，导致发生意外事故”是正确的，我们予以肯定。只是《事故调查报告》认定主管A某的“事故直接原因”不够全面，还应包括但不限于“主管A某在当天作业完工后即下班后，没有经单位及任何上级同意，擅自临时拆除尚未具备拆除条件的降水平台。明知存在重大事故隐患而不排除，仍冒险组织作业”等。这进一步证明项目经理对事故的发生无任何责任，实质为主管A某涉嫌“强令、组织违章冒险作业罪”，但因主管A某在事故中已经死亡，不予追究其刑事责任，但不可扩大打击面追究项目经理责任。因此，有效审查事故报告，是辩护律师在办理此类案件时基础和重要的辩护工作。